“병원비로 이번 달에만 200만 원을 썼는데, 환급받을 수 있을까요?” “내가 낸 의료비가 얼마나 되는지 어떻게 확인하죠?” “본인부담금 계산이 너무 복잡해요!”
이런 고민 하고 계신가요? 본인부담상한제는 의료비 부담을 줄여주는 훌륭한 제도지만, 실제로 내가 얼마를 환급받을 수 있는지 계산하는 방법을 모르면 그림의 떡이 되기 쉽습니다. 오늘은 본인부담금을 정확하게 계산하는 방법을 단계별로 자세히 알려드리겠습니다.
1. 본인부담상한제 계산의 기본 원리
본인부담상한제의 계산은 매우 간단한 원리로 이루어집니다.
기본 공식
환급금 = 연간 본인부담금 합계 - 본인의 소득분위별 상한액
예를 들어, 연간 의료비로 본인부담금을 500만 원 지출했고, 본인의 소득분위별 상한액이 170만 원이라면:
환급금 = 500만 원 – 170만 원 = 330만 원
이렇게 330만 원을 돌려받을 수 있습니다. 간단하죠?
계산에 꼭 필요한 3가지 정보
본인부담금을 정확히 계산하려면 다음 3가지를 알아야 합니다:
- 연간 본인부담금 총액: 1년 동안 실제로 낸 의료비 중 건강보험 급여 항목의 본인부담금
- 본인의 소득분위: 1분위(최저)부터 10분위(최고)까지 중 어디에 해당하는지
- 소득분위별 상한액: 2025년 기준 89만 원~826만 원
이 3가지만 정확히 파악하면, 누구나 쉽게 환급금을 계산할 수 있습니다.
2. 1단계: 본인의 소득분위 확인하기
환급금 계산의 첫 단계는 본인이 어느 소득분위에 해당하는지 확인하는 것입니다.
소득분위란?
소득분위는 건강보험료를 기준으로 국민을 10개 그룹으로 나눈 것입니다. 1분위가 가장 낮은 소득층, 10분위가 가장 높은 소득층입니다.
- 직장가입자 및 피부양자: 가입자 개인의 건강보험료 기준
- 지역가입자: 세대별 건강보험료 기준
소득분위 확인 방법
방법 1: 국민건강보험공단 홈페이지
- www.nhis.or.kr 접속
- 공동·금융인증서로 로그인
- ‘민원신청’ → ‘개인민원’ 메뉴
- ‘보험료 조회’ 또는 ‘본인부담상한액 조회’에서 확인
방법 2: The건강보험 모바일 앱
- 앱 다운로드 및 로그인
- 메인 화면에서 ‘보험료’ 메뉴
- 본인의 소득분위 확인
방법 3: 전화 문의
- 국민건강보험공단 고객센터: 1577-1000
- 상담원 연결 후 본인 확인 절차를 거쳐 소득분위 확인
2025년 소득분위별 본인부담상한액
확인한 소득분위에 따라 상한액이 다릅니다:
| 소득분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
주의: 요양병원에 120일을 초과하여 입원한 경우, 더 높은 상한액이 적용됩니다.
3. 2단계: 연간 본인부담금 확인하기
소득분위를 확인했다면, 이제 실제로 1년 동안 얼마를 지출했는지 확인해야 합니다.
본인부담금 확인 방법
방법 1: 국민건강보험공단 홈페이지
- www.nhis.or.kr 로그인
- ‘민원신청’ → ‘개인민원’
- ‘진료비 세부내역 조회’ 선택
- 조회 기간을 1월 1일~12월 31일로 설정
- 본인부담금 항목을 모두 확인하여 합산
방법 2: The건강보험 모바일 앱
- 앱 실행 및 로그인
- ‘진료내역’ 또는 ‘진료비’ 메뉴
- 연간 진료내역 조회
- 본인부담금 합계 확인
방법 3: 병원 진료비 영수증 직접 합산
- 1년 동안 받은 모든 병원·약국 영수증 수집
- 영수증상의 ‘본인부담금’ 항목만 골라서 합산
- 비급여 항목은 제외!
진료비 영수증 보는 법
병원에서 받는 진료비 계산서·영수증을 보면 다음과 같은 항목들이 있습니다:
[급여]
- 일부본인부담금: 20% 또는 30% (이것이 본인부담금!)
- 전액본인부담금: 제외
- 상한액 초과금: 이미 감면된 금액
[비급여]
- 선택진료료, 상급병실료 등: 제외
중요: 오직 ‘일부본인부담금’ 항목만 본인부담상한제에 포함됩니다!
온라인 조회 시 주의사항
- 조회 시점: 진료 후 2~3개월 뒤에 자료가 반영됩니다
- 조회 기간: 최근 12개월분까지 조회 가능
- 자료 누락: 병원이 아직 청구하지 않은 진료비는 조회되지 않음
4. 3단계: 정확한 환급금 계산하기
이제 본격적으로 환급금을 계산해봅시다. 실제 사례를 통해 단계별로 설명드리겠습니다.
계산 예시 1: 암 수술을 받은 저소득층 A씨
기본 정보:
- 소득분위: 2분위 (상한액 110만 원)
- 2025년 의료비 지출 내역:
- 대학병원 암 수술·입원: 본인부담금 300만 원
- 항암치료 외래: 본인부담금 80만 원
- 약국 약제비: 본인부담금 20만 원
1단계: 본인부담금 합산
총 본인부담금 = 300만 원 + 80만 원 + 20만 원 = 400만 원
2단계: 상한액 확인
2분위 상한액 = 110만 원
3단계: 환급금 계산
환급금 = 400만 원 - 110만 원 = 290만 원
결과: A씨는 290만 원을 돌려받을 수 있습니다!
계산 예시 2: 교통사고로 장기 입원한 중산층 B씨
기본 정보:
- 소득분위: 6분위 (상한액 320만 원)
- 2025년 의료비 지출 내역:
- 종합병원 수술·입원 (60일): 본인부담금 450만 원
- 재활병원 입원 (90일): 본인부담금 200만 원
- 외래 재활치료: 본인부담금 50만 원
- 특실료 (비급여): 200만 원 → 계산에서 제외!
1단계: 본인부담금 합산 (급여 항목만!)
총 본인부담금 = 450만 원 + 200만 원 + 50만 원 = 700만 원
(특실료 200만 원은 비급여이므로 제외)
2단계: 상한액 확인
6분위 상한액 = 320만 원
3단계: 환급금 계산
환급금 = 700만 원 - 320만 원 = 380만 원
결과: B씨는 380만 원을 돌려받을 수 있습니다! (특실료는 환급 대상 아님)
계산 예시 3: 당뇨·고혈압 관리 중인 C씨
기본 정보
- 소득분위: 4분위 (상한액 170만 원)
- 2025년 의료비 지출 내역:
- 병원 A (내과 외래): 본인부담금 30만 원
- 병원 B (안과 외래): 본인부담금 40만 원
- 병원 C (정형외과 입원): 본인부담금 120만 원
- 여러 약국 약제비: 본인부담금 25만 원
1단계: 본인부담금 합산
총 본인부담금 = 30만 원 + 40만 원 + 120만 원 + 25만 원 = 215만 원
2단계: 상한액 확인
4분위 상한액 = 170만 원
3단계: 환급금 계산
환급금 = 215만 원 - 170만 원 = 45만 원
결과: C씨는 45만 원을 돌려받을 수 있습니다!
계산 예시 4: 요양병원 장기 입원 D씨
기본 정보
- 소득분위: 3분위 (일반 상한액 110만 원)
- 요양병원 입원 200일 (120일 초과!)
- 2025년 의료비 지출 내역:
- 요양병원 입원비: 본인부담금 250만 원
- 외래 진료비: 본인부담금 30만 원
1단계: 본인부담금 합산
총 본인부담금 = 250만 원 + 30만 원 = 280만 원
2단계: 상한액 확인 (요양병원 120일 초과 적용!)
2~3분위 요양병원 120일 초과 상한액 = 178만 원
(일반 상한액 110만 원이 아님!)
3단계: 환급금 계산
환급금 = 280만 원 - 178만 원 = 102만 원
결과: D씨는 102만 원을 돌려받을 수 있습니다!
5. 계산 시 반드시 주의할 사항
본인부담금을 정확하게 계산하려면 다음 사항을 반드시 숙지해야 합니다.
1. 포함되는 항목 vs 제외되는 항목
본인부담금에 포함되는 항목
- 입원 진료비 중 본인일부부담금
- 외래 진료비 중 본인일부부담금
- 약국 약제비 중 본인일부부담금
- 수술비, 검사비 중 본인일부부담금
- 건강보험 급여 항목의 20% 또는 30% 본인부담
본인부담금에서 제외되는 항목
비급여 항목
- 비급여 MRI, CT 검사
- 1인실, 2~3인실 입원료 (상급병실료 차액)
- 간병비
- 선택진료비 (폐지되었으나 일부 남아있음)
- 제증명료, 진단서 발급비
- 기타 모든 비급여 진료비
일부 급여 항목 중 제외
- 전액본인부담금
- 선별급여 대상 본인부담금
- 2~3인실 입원료, 추나요법, 임플란트의 본인일부부담금
- 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금
- 보험료 체납 후 진료
이중으로 지원받은 경우
- 국고 또는 지자체에서 의료비 지원받은 경우
- 제3자(가해자)가 부담한 의료비
2. 여러 병원을 다닌 경우
본인부담상한제는 여러 병원에서 받은 진료비를 모두 합산합니다.
- 같은 질환이든, 다른 질환이든 상관없음
- A병원 입원 + B병원 외래 + C약국 약제비 = 모두 합산
- 전국 어느 병원이든 상관없음
예를 들어
- 서울 대학병원 입원: 200만 원
- 부산 재활병원 입원: 150만 원
- 지역 의원 외래: 50만 원
- 약국: 30만 원 → 합계 430만 원으로 계산
3. 사전급여로 이미 감면받은 경우
같은 병원에 계속 입원하여 본인부담금이 최고상한액(826만 원)을 초과하면, 사전급여 방식으로 그 자리에서 감면받을 수 있습니다.
이 경우
- 사전급여로 감면받은 금액은 이미 상한액이 적용된 것
- 본인의 소득분위가 10분위보다 낮으면, 다음 해 8월 이후 차액을 사후환급으로 받음
예시
- 10분위가 아닌 6분위 환자가 한 병원에서 900만 원 본인부담금 발생
- 병원에서 사전급여로 826만 원까지만 납부 (900만 원 – 826만 원 = 74만 원 면제)
- 다음 해 8월, 6분위 상한액 320만 원 적용으로 추가 506만 원 환급 (826만 원 – 320만 원)
4. 계산 오류를 피하는 팁
영수증 철저히 보관
- 1년간 받은 모든 병원·약국 영수증 보관
- 온라인 조회와 대조하여 누락 확인
비급여 항목 철저히 구분
- 영수증의 ‘급여’ 항목과 ‘비급여’ 항목 구분
- 비급여는 절대 계산에 포함하지 말 것
정기적으로 확인
- 6개월마다 본인부담금 누계 확인
- 상한액 도달 예상 시 미리 준비
공단 자료 신뢰
- 최종적으로는 국민건강보험공단의 자료가 정확
- 자신의 계산과 차이 나면 공단에 문의
5. 자주 하는 실수
실수 1: 비급여를 본인부담금으로 착각 → 특실료, 간병비 등은 아무리 많이 내도 환급 대상 아님
실수 2: 병원마다 따로 계산 → 모든 병원 진료비를 합산해야 정확함
실수 3: 전액본인부담금을 포함 → ‘전액본인부담’은 급여이지만 상한제에서 제외됨
실수 4: 요양병원 120일 초과 상한액 적용 누락 → 장기 입원 시 더 높은 상한액 적용됨을 기억
실수 5: 직접 계산만 믿고 공단 확인 안 함 → 최종적으로 공단 자료와 비교 필수
6. 환급금 받는 절차
정확히 계산했다면, 이제 실제로 환급금을 받아야겠죠?
사후환급 절차
1단계: 안내문 수령 (다음 해 8월 이후)
- 건강보험공단이 환급 대상자에게 우편 발송
- 안내문에 환급 예상 금액 기재
2단계: 환급 신청
다음 방법 중 하나 선택
- 인터넷: 국민건강보험공단 홈페이지
- 모바일: The건강보험 앱
- 전화: 1577-1000
- 방문: 가까운 건강보험공단 지사
- 팩스/우편: 신청서 작성하여 발송
- 정부24: www.gov.kr
3단계: 환급금 지급
- 신청 후 7~10일 이내 지정 계좌로 입금
- 본인 명의 계좌로만 신청 가능
본인 계좌가 없는 경우
치매, 의식불명 등으로 본인이 신청하기 어려운 경우:
- 가족이나 제3자 계좌로 신청 가능
- 필요 서류: 진단서, 가족관계증명서, 위임장
- 반드시 지사 방문 필요
환급금 조회
안내문을 받지 못했거나, 미지급금이 있는지 확인하려면:
- 국민건강보험공단 홈페이지 또는 앱
- ‘미지급금 조회’ 메뉴
- 본인의 환급 대상 여부 확인
마무리하며 정확한 계산으로 놓치지 않는 환급금
본인부담상한제는 국민 누구나 받을 수 있는 소중한 혜택입니다. 하지만 정확한 계산 방법을 모르면 환급받을 수 있는 금액을 제대로 챙기기 어렵습니다.
핵심 포인트 정리
- 기본 공식: 환급금 = 연간 본인부담금 – 소득분위별 상한액
- 소득분위 확인: 국민건강보험공단 홈페이지/앱/전화로 확인
- 본인부담금 확인: 온라인 조회 또는 영수증 합산
- 비급여 제외: 특실료, 간병비 등은 절대 포함 안 됨
- 전체 합산: 모든 병원·약국 진료비를 합산
- 정기 확인: 6개월마다 누계 확인하여 미리 준비
마지막 조언
- 지금 바로 확인하세요: 국민건강보험공단 홈페이지에서 본인의 진료비 내역 조회
- 영수증을 챙기세요: 1년간 받은 모든 영수증 보관
- 안내문을 주의하세요: 다음 해 8월 이후 우편물 확인
- 모르면 문의하세요: 1577-1000으로 언제든 상담 가능
정확한 계산으로 여러분의 소중한 환급금, 단 한 푼도 놓치지 마세요!
문의 및 상담
- 국민건강보험공단 고객센터: 1577-1000
- 홈페이지: www.nhis.or.kr
- 모바일 앱: The건강보험
- 운영시간: 평일 09:00~18:00 (점심시간 12:00~13:00 제외)